DİŞ HEKİMİ AHMET ŞAHİN HACIOĞLU
KVKK BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
- 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin veri sorumlularına birtakım talepleri yöneltme hakkı tanınmıştır.
- Kanun’un 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca veri sorumlusu olan Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu Kliniğine (“Klinik”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.
- Bu kapsamda “yazılı” olarak Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu’na yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
Islak imzalı nüshasını bizzat elden ileterek veya noter aracılığıyla “Aşağı Mah. Atatürk Bul. Fettahoğlu Meydan İş Merkezi No:13 Kat:3 D:9 Acıpayam/Denizli” adresine postalayarak veya güvenli elektronik imzalı olarak ahmetsahin.hacioglu@hs01.kep.tr adresine iletebilir iletilebilecektir.
- Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu’na iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin kliniğe ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yanıtlanacaktır Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu’na vermiş olduğu yanıtlar yine Kanun’un 13. maddesi gereğince tarafınıza yazılı veya elektronik ortam üzerinden ulaştırılacaktır.
- Başvurunuzun ek bir maliyet gerektirmesi durumunda, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından çıkarılan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile belirlenen ücreti ödemeniz gerekecektir. Başvurunuza yazılı cevap verilmesi halinde ilk 10 (on) sayfaya kadar ücret alınmayacak, 10 (on) sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuza verilecek cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde ise, kayıt ortamının maliyeti kadar ücret tarafınıza yansıtılacaktır.
- Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu’nun Başvuru usullerine ilişkin Kurul kararı veya ileride çıkarılacak yasal düzenlemelere yönelik değişiklik yapma hakkı saklıdır.
- Başvuru Sahibine Ait İletişim Bilgileri
İsim:
Soy İsim:
T.C. Kimlik No:
Telefon No:
E-posta: Adres:
- Başvuru Sahibinin Klinik ile Olan İlişkisi
Lütfen Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Hasta, potansiyel hasta, tedarikçi, ziyaretçi, çalışan, çalışan yakını vb.)
Hasta/Potansiyel Hasta
Tedarikçi :
Çalışan :
Ziyaretçi :
Çalışan yakını :
Diğer:………………………………………. …………………………………………………
Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu içerisinde kişisel verilerinizi toplayan Birim (Belirtilmesi zorunlu olmamakla birlikte, belirtmeniz halinde başvurunuz daha hızlı sonuçlandırılabilecektir.) :…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
| ***Eski çalışansanız lütfen | ***Çalışan adayıysanız | *** Hasta/potansiyel |
| aşağıdaki kısımları | lütfen aşağıdaki kısımları | hastaysanız |
| doldurunuz | Doldurunuz | aşağıdaki kısımları |
| doldurunuz | ||
| Çalıştığınız yıllar:………….. | İş başvurusunda | Tıbbi tedavi veya hizmet |
| ……………………………… | bulunduğunuz tarih:………… | Aldığınız konu…… |
| Çalıştığınız birim:………….. | …………………………….. | ……………………………… |
| ……………………………… | İş başvurusunun yapılış | Tarih … |
| şekli:……………………….. | ………………………………. | |
| ……………………………… | ……………………………… | |
:
- Kanun Kapsamındaki Talebinize İlişkin Detaylar
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilmesi İçin Seçilecek Yöntem
Adresime gönderilmesini istiyorum
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum (e-posta yönteminin seçilmesi halinde tarafınıza daha hızlı yanıt verilecektir.)
Elden teslim almak istiyorum (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletnamenin veya yetki belgesinin ibraz edilmesi zorunludur.)
İşbu form, Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu Kliniği ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, klinik tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu tarafından ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, pasaport veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklı tutulmaktadır. Form kapsamında iletmiş olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Diş Hekimi Ahmet Şahin Hacıoğlu, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı soyadı :
Başvuru tarihi :
İmza :